Registratieformulier Jonge Mantelzorger JOHH Trofee

Ben jij een jongere die dag in dag uit voor iemand zorgt die ziek of hulpbehoevend is? Dan zijn we benieuwd naar jouw verhaal...

Naam*
Voornaam Achternaam
Tel./GSM*
E-mailadres*
Geboortedatum*
Datumnotatie:DD slash MM slash JJJJ
Voor wie zorg jij als mantelzorger?*
Vertel ons hier jouw verhaal... Hoe en wanneer bied jij zorg? Hoe voel je je daarbij?*
De gevraagde informatie zal uitsluitend gebruikt worden om je op de hoogte te houden van onze activiteiten en publicaties. Ze wordt in geen geval aan derden meegedeeld. Je hebt het recht kennis te nemen van jouw gegevens die in onze bestanden werden opgenomen. Je kan ook jouw gegevens kosteloos laten verbeteren of schrappen. Zonder jouw uitdrukkelijke toestemming kunnen jouw gegevens niet doorgegeven worden. Jouw gegevens worden geschrapt wanneer je niet meer deelneemt aan onze activiteiten.
CAPTCHA